El soporte nutricional en cirugía digestiva en la desnutrición.
La desnutrición es frecuente en las personas que van a someterse a una cirugía digestiva o que se recuperan de ella. La pérdida de peso, la disminución de la ingesta, la agresión quirúrgica, las pérdidas ó dificultades para absorber los nutrientes, pueden empeorar la evolución y aumentar el riesgo de complicaciones.
El soporte nutricional en cirugía digestiva incluye las diferentes estrategias utilizadas para mejorar o mantener la alimentación cuando una persona no puede cubrir sus necesidades solo con la dieta habitual.
Este término engloba:
- La alimentación oral con suplementos o alimentos enriquecidos.
- La nutrición enteral mediante una sonda.
- La nutrición parenteral por vía intravenosa.
Tradicionalmente, la nutrición enteral y la nutrición parenteral se han denominado «nutrición artificial».
¿Qué significa estar desnutrido?
La desnutrición se produce cuando la falta de energía, proteínas, vitaminas o minerales provoca cambios medibles en el cuerpo, en el funcionamiento del organismo o en la evolución clínica.
La desnutrición puede ser tanto una causa como una consecuencia de la enfermedad. Además, aumenta la vulnerabilidad del paciente y puede empeorar la recuperación después de una cirugía digestiva.
Se considera que una persona está desnutrida si presenta alguna de estas situaciones:
- Índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m².
- Pérdida involuntaria de más del 10 % del peso en los últimos 3 a 6 meses.
- IMC inferior a 20 kg/m² junto con una pérdida involuntaria de más del 5 % del peso en los últimos 3 a 6 meses.
También existe riesgo de desnutrición cuando:
- Se ha comido poco o nada durante más de 5 días.
- Es probable que no se pueda comer adecuadamente durante al menos 5 días.
- Existe una mala absorción de nutrientes.
- Hay pérdidas elevadas de nutrientes.
- Las necesidades nutricionales están aumentadas, por ejemplo debido al catabolismo.
¿Cuándo se indica el soporte nutricional?
El soporte nutricional debe valorarse en personas desnutridas o con riesgo de desnutrición.
Los profesionales sanitarios pueden utilizar una o varias formas de soporte nutricional, dependiendo de la situación:
- Nutrición oral.
- Nutrición enteral por sonda.
- Nutrición parenteral.
- Combinación de varias de ellas.
Además, antes de decidir el tipo de soporte nutricional es importante tener en cuenta si existen problemas para tragar o riesgo de aspiración.
¿Qué aspectos se tienen en cuenta antes de iniciar el soporte nutricional?
Antes de elegir el tratamiento nutricional, se valoran diferentes factores:
- Necesidades de energía y proteínas.
- Cantidad de líquidos.
- Electrolitos, vitaminas y minerales.
- Fibra.
- Nivel de actividad física.
- Situación clínica de base.
- Presencia de fiebre o catabolismo.
- Tolerancia digestiva.
- Riesgo de alteraciones metabólicas.
- Riesgo de síndrome de realimentación.
- Tiempo previsto durante el que será necesario el soporte nutricional.
Tipos de soporte nutricional en cirugía digestiva.
Soporte nutricional oral.
La alimentación oral es la primera opción siempre que la persona pueda tragar de forma segura.
Puede incluir:
- Alimentos enriquecidos.
- Suplementos nutricionales orales.
- Tentempiés o tomas adicionales.
- Combinación con pequeñas cantidades administradas por sonda.
El soporte nutricional oral está indicado en personas desnutridas o con riesgo de desnutrición que todavía pueden comer y tragar con seguridad.
La alimentación debe aportar una mezcla equilibrada de:
- Energía.
- Proteínas.
- Fibra.
- Electrolitos.
- Vitaminas.
- Minerales.
Si existe riesgo de no cubrir las necesidades de vitaminas o minerales, puede ser necesario añadir un suplemento multivitamínico y mineral.
El soporte nutricional oral debe suspenderse cuando la persona consigue cubrir sus necesidades nutricionales mediante la alimentación habitual.
Nutrición enteral por sonda.
La nutrición enteral consiste en administrar una fórmula nutricional completa directamente al aparato digestivo mediante una sonda.
La sonda puede colocarse en:
- El estómago.
- El duodeno.
- El yeyuno.
La nutrición enteral se utiliza cuando:
- Existe desnutrición o riesgo de desnutrición.
- La ingesta oral es insuficiente o no es segura.
- El aparato digestivo sigue funcionando y puede utilizarse.
Alimentación gástrica.
En la mayoría de los casos, la nutrición enteral se administra directamente en el estómago.
Para que este tipo de alimentación sea bien tolerado, el estómago debe conservar su capacidad para almacenar y digerir los alimentos, y debe existir un funcionamiento adecuado del esfínter esofágico inferior para evitar el reflujo.
La alimentación gástrica tiene varias ventajas:
- Se parece más a la alimentación normal.
- El estómago tolera mayores volúmenes.
- Permite horarios más parecidos a los de las comidas habituales.
- Puede favorecer una mejor calidad de vida.
- Ayuda a amortiguar el ácido gástrico.
Sin embargo, puede no ser adecuada en personas con:
- Retraso del vaciamiento gástrico.
- Reflujo gastroesofágico importante.
- Riesgo elevado de aspiración.
Alimentación pospilórica.
Cuando la alimentación en el estómago no se tolera o no es posible, la sonda puede colocarse más allá del estómago, generalmente en el duodeno o en el yeyuno.
La alimentación pospilórica puede estar indicada en caso de:
- Aspiración.
- Reflujo gastroesofágico grave.
- Náuseas y vómitos repetidos.
- Problemas de motilidad del estómago o del intestino proximal.
- Situación postoperatoria.
Este tipo de nutrición suele administrarse mediante una bomba y de forma continua o intermitente, en lugar de en bolos.
Sus principales ventajas son:
- Reduce el riesgo de reflujo y aspiración.
- Permite alimentar a personas con vaciamiento gástrico lento.
- Puede evitar la necesidad de nutrición parenteral.
- Disminuye el riesgo de residuos gástricos elevados.
- Evita la distensión del estómago.
Sus principales inconvenientes son:
- La colocación de la sonda es más compleja.
- Existe mayor riesgo de obstrucción de la sonda.
- Puede resultar más difícil mantener la sonda en la posición correcta.
La nutrición enteral debe suspenderse cuando la persona consigue una ingesta oral suficiente.
Suscripción al Boletín de Nutrición en Cirugía Digestiva.
Recibe cada mes un resumen claro y basado en evidencia sobre nutrición en cirugía bariátrica, cirugía de esófago y estómago, y resecciones intestinales. Contenidos fiables, comprensibles y orientados a pacientes antes y después de la cirugía.
¿Qué es una yeyunostomía de alimentación?
La yeyunostomía es una sonda colocada quirúrgicamente en el yeyuno, normalmente en la parte proximal del intestino delgado.
Se utiliza cuando el aparato digestivo funciona, pero existe una obstrucción más arriba que impide utilizar una sonda hacia el estómago.
Puede ser necesaria, por ejemplo, después de cirugía del:
- Esófago.
- Estómago.
- Páncreas.
- Duodeno.
También puede utilizarse en casos de:
- Gastroparesia.
- Obstrucción de la salida del estómago.
La única contraindicación absoluta es la presencia de una obstrucción intestinal por debajo del lugar donde se colocaría la sonda.
Soporte nutricional antes de una cirugía digestiva.
Las personas desnutridas que van a someterse a una cirugía abdominal mayor pueden necesitar nutrición enteral antes de la intervención.
La cirugía supone un estrés importante para el organismo. Cuando existe desnutrición, este estrés puede asociarse con:
- Mayor riesgo de complicaciones.
- Más infecciones.
- Peor cicatrización.
- Mayor mortalidad.
Más de un tercio de los pacientes sometidos a cirugía puede presentar algún grado de desnutrición.
Complicaciones de la nutrición enteral.
La nutrición enteral puede asociarse a algunas complicaciones.
Diarrea y estreñimiento.
La diarrea es una de las complicaciones más frecuentes. Puede relacionarse con alteraciones del tránsito intestinal o cambios en la microbiota.
Algunos medicamentos también pueden favorecerla, como:
- Antibióticos.
- Inhibidores de la bomba de protones.
- Medicamentos líquidos que contienen sorbitol.
El estreñimiento también puede aparecer y suele relacionarse con una hidratación insuficiente o con una cantidad inadecuada de fibra.
Alteraciones metabólicas.
Entre las complicaciones metabólicas pueden aparecer:
- Hiperglucemia.
- Déficits de vitaminas o minerales.
- Síndrome de realimentación.
¿Qué es el síndrome de realimentación?
El síndrome de realimentación puede aparecer cuando una persona muy desnutrida empieza a recibir alimentación oral, enteral o parenteral.
Se produce por cambios rápidos en los líquidos y electrolitos del organismo.
La alteración más característica es la disminución del fósforo en sangre (hipofosfatemia), aunque también pueden aparecer:
- Hipopotasemia.
- Hipomagnesemia.
- Sobrecarga de líquidos.
En los casos más graves puede producir:
- Arritmias.
- Insuficiencia respiratoria.
- Convulsiones.
- Delirio.
- Insuficiencia cardiaca aguda.
Riesgo de aspiración.
Las personas que reciben nutrición enteral presentan un mayor riesgo de aspiración. Esto significa que parte del contenido puede pasar a las vías respiratorias.
Este riesgo puede estar relacionado con otras enfermedades o con una menor capacidad para proteger la vía aérea.
La aspiración aumenta el riesgo de neumonía.
Nutrición parenteral.
La nutrición parenteral consiste en administrar los nutrientes directamente por vía intravenosa.
Se utiliza cuando el aparato digestivo no funciona, no puede utilizarse o no es seguro.
¿Cuándo se utiliza la nutrición parenteral?
La nutrición parenteral puede estar indicada cuando existe desnutrición o riesgo de desnutrición y además ocurre alguna de estas situaciones:
- La alimentación oral o la nutrición enteral son insuficientes o no son seguras.
- El aparato digestivo no funciona.
- El aparato digestivo es inaccesible.
- Existe una perforación o una fuga intestinal.
En personas sometidas a cirugía digestiva, la nutrición parenteral puede utilizarse para complementar o sustituir la nutrición enteral si esta no se tolera o no es posible.
La nutrición parenteral puede ser útil antes de la cirugía en personas con desnutrición importante y que no toleran la nutrición enteral.
En estos casos puede ayudar a reducir las complicaciones, aunque no parece disminuir la mortalidad.
¿Cómo se administra la nutrición parenteral?
La nutrición parenteral puede administrarse:
- Por una vena periférica, cuando se prevé que se necesite durante menos de 14 días.
- Mediante un catéter venoso central.
- A través de un catéter tunelizado cuando va a utilizarse durante más de 30 días.
La nutrición parenteral debe suspenderse cuando la persona vuelve a tolerar una alimentación oral o enteral suficiente.
Complicaciones de la nutrición parenteral
La nutrición parenteral también puede producir complicaciones.
Estas complicaciones pueden clasificarse en:
- Mecánicas, como problemas relacionados con el catéter.
- Infecciosas, como infecciones o sepsis.
- Metabólicas, como alteraciones de los electrolitos.
- Nutricionales, como un aporte inadecuado de proteínas o energía.
¿Qué significa esto para el paciente?
El soporte nutricional en cirugía digestiva no se limita a la nutrición por sonda o por vena. También incluye los suplementos y las estrategias para mejorar la alimentación oral.
La elección entre nutrición oral, enteral o parenteral depende de si la persona puede comer, de cómo funciona su aparato digestivo y del riesgo de desnutrición.
Cuando se utiliza de forma adecuada, el soporte nutricional puede ayudar a reducir complicaciones y favorecer la recuperación tras una cirugía digestiva.
Aviso.
La indicación de nutrición oral, enteral o parenteral debe individualizarse y basarse en la valoración de los profesionales sanitarios y en las recomendaciones de las guías clínicas.
Este contenido es informativo y no sustituye la valoración médica o nutricional individualizada.
Boletín mensual de nutrición en cirugía digestiva
Publicación mensual con contenidos educativos sobre nutrición en cirugía digestiva y bariátrica, explicados de forma clara y basados en evidencia científica.
Bibliografía.
Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2017 Aug. (NICE Clinical Guidelines, No. 32.)
Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan LN, Durfee S, Jevenn AK, Malone A, Mascarenhas M, Robinson DT, Holcombe B. When Is Parenteral Nutrition Appropriate? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Mar;41(3):324-377. doi: 10.1177/0148607117695251.
Blumenstein I, Shastri YM, Stein J. Gastroenteric tube feeding: techniques, problems and solutions. World J Gastroenterol. 2014 Jul 14;20(26):8505-24. doi: 10.3748/wjg.v20.i26.8505.
Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, Compher C, Correia I, Higashiguchi T, Holst M, Jensen GL, Malone A, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Rothenberg E, Schindler K, Schneider SM, de van der Schueren MA, Sieber C, Valentini L, Yu JC, Van Gossum A, Singer P. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):49-64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004.