Nutrición preoperatoria en cáncer gástrico

Vídeo resumen del artículo nutrición preoperatoria en cáncer gástrico.

Atención preoperatoria en los protocolos de recuperación mejorada (ERAS).

La cirugía gástrica oncológica no depende solo del acto quirúrgico. La situación física, la nutrición preoperatoria en cáncer gástrico y el estado general con la que el paciente llega a la intervención también influye de forma importante en la evolución posterior. En este contexto, la atención perioperatoria moderna ha incorporado estrategias estructuradas para reducir el impacto de la cirugía, favorecer la recuperación y disminuir las complicaciones.

Dentro de este enfoque, la recuperación mejorada tras la cirugía, conocida como protocolo ERAS, ha transformado el manejo perioperatorio al promover medidas basadas en la evidencia para disminuir el estrés quirúrgico, acelerar la recuperación funcional y reducir los problemas postoperatorios. En paralelo, la prehabilitación multimodal ha adquirido un papel relevante al incluir intervenciones dirigidas a optimizar el estado físico, nutricional y emocional antes de la operación.

En pacientes de edad avanzada y con fragilidad, este planteamiento ha mostrado beneficios sobre la capacidad funcional, asociados a una reducción de la inflamación crónica y del estrés oxidativo, así como a una mejoría del metabolismo lipídico. Esto refuerza la idea de que la preparación antes de la cirugía no debe entenderse como un trámite previo, sino como una parte activa del tratamiento.

En cirugía gástrica, la atención preoperatoria busca varios objetivos concretos. Por un lado, mejorar la recuperación mediante la reducción del estrés quirúrgico y el impulso de la movilización precoz y la ingesta oral. Por otro, disminuir complicaciones como las infecciones, los eventos tromboembólicos o el retraso del vaciamiento gástrico. Además, pretende acortar la estancia hospitalaria sin comprometer la seguridad ni los resultados clínicos del paciente.

La fase de preadmisión: una preparación clave antes de la cirugía.

La fase de preadmisión es una parte esencial del proceso perioperatorio en cirugía gástrica. Su finalidad es optimizar el estado del paciente antes del procedimiento y aumentar las probabilidades de una evolución favorable. No se trata únicamente de programar una intervención, sino de preparar al paciente de la manera más completa posible.

Esta fase requiere un abordaje multidisciplinar. En ella colaboran principalmente anestesiólogos, cirujanos, enfermería y nutricionistas, con el objetivo de trabajar de forma coordinada sobre la preparación física, nutricional y psicológica del paciente.

Uno de los pilares de esta etapa es el asesoramiento preoperatorio. El paciente debe recibir información clara y detallada sobre la cirugía prevista y sobre el curso perioperatorio esperado. Dado que la resección gástrica se asocia a tasas relevantes de morbilidad y mortalidad, el proceso de consentimiento informado debe incluir datos sobre mortalidad a 30 días, complicaciones a corto plazo y resultados más tardíos, como la mortalidad a 90 días.

Esta información debe ofrecerse tanto de forma verbal como por escrito. Hacerlo así facilita la comprensión, mejora la claridad del proceso de consentimiento y ayuda a establecer expectativas realistas sobre el postoperatorio. También puede contribuir a reducir la ansiedad previa a la cirugía.

Junto al asesoramiento, se realiza una valoración médica completa. Esta incluye una historia clínica detallada, exploración física y pruebas diagnósticas básicas para detectar factores de riesgo y ajustar el plan perioperatorio. Entre estas pruebas se encuentran la radiografía de tórax, el electrocardiograma y diversas analíticas, como parámetros de coagulación, perfil bioquímico, hemograma completo y parámetros nutricionales.

Asimismo, en la preparación preoperatoria también se valoran la glucosa en sangre y la hemoglobina A1c, con el fin de comprobar si existe un control adecuado de la diabetes mellitus y ajustar el manejo cuando sea necesario.

Estado nutricional preoperatorio en el cáncer gástrico.

El estado nutricional antes de la cirugía es uno de los factores que más influyen en los resultados perioperatorios tras una resección gástrica. En el cáncer gástrico, esta cuestión tiene una relevancia especial, ya que una proporción muy elevada de pacientes llega a la cirugía con alteraciones nutricionales.

Hasta el 85% de los pacientes con cáncer gástrico son diagnosticados con un estado nutricional deficiente antes de la intervención. Esta situación no es menor. La desnutrición se ha relacionado con más morbilidad y mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas y peor tolerancia y respuesta al tratamiento adyuvante.

Por ello, la detección de la desnutrición antes de una cirugía mayor es fundamental. Identificar a tiempo a los pacientes con riesgo nutricional permite iniciar medidas de intervención que pueden mejorar la situación antes de la operación.

Las recomendaciones recientes de consenso de la Cumbre Norteamericana de Nutrición Quirúrgica han planteado que la terapia nutricional preoperatoria no debería limitarse a intentar corregir déficits solo en casos de desnutrición grave. En cambio, sugieren una optimización nutricional “preventiva” y una “preparación metabólica” en todos los pacientes con riesgo de desnutrición.

Este cambio de enfoque es importante. Significa que la nutrición preoperatoria no debe entenderse únicamente como una medida de rescate en situaciones avanzadas, sino como una herramienta de preparación activa antes de la cirugía.

En algunos pacientes con desnutrición manifiesta, por ejemplo cuando existe una pérdida de peso superior al 10% en los últimos 3 meses o una ingesta oral reducida por debajo del 50% en los últimos 7 días, puede ser necesario considerar un retraso de la cirugía hasta que se alcance un periodo razonable de cumplimiento con la terapia nutricional preoperatoria.

¿Qué persigue la intervención en la nutrición preoperatoria en cáncer gástrico?

Las intervenciones nutricionales en el periodo perioperatorio pueden mejorar los resultados quirúrgicos y reducir la morbilidad y la mortalidad infecciosas. Su objetivo no es solo aportar calorías, sino contribuir a que el paciente llegue a la cirugía en mejores condiciones metabólicas y funcionales.

Los principales objetivos del soporte nutricional preoperatorio son evitar la pérdida de peso, corregir deficiencias nutricionales, preservar la microbiota intestinal y mejorar el estado nutricional y funcional del paciente.

Esto sitúa la nutrición en un plano central dentro de la preparación quirúrgica. No es un aspecto secundario ni un complemento opcional, sino una parte del abordaje preoperatorio que puede condicionar la recuperación.

Proteínas antes de la cirugía: ¿por qué son importantes en la nutrición preoperatoria en cáncer gástrico?

Durante situaciones de estrés, como ocurre en una intervención quirúrgica, los requerimientos de proteínas aumentan. Esto se debe a que el organismo necesita responder a una mayor demanda relacionada con la síntesis de proteínas hepáticas de fase aguda, la producción de proteínas implicadas en la función inmunitaria y los procesos de cicatrización.

Aunque la ingesta óptima de proteínas en cirugía no está definida con exactitud, las guías de nutrición no quirúrgica para pacientes sometidos a estrés sugieren aportes de al menos 1,2 a 2,0 gramos de proteína por kilogramo de peso al día.

Entre las proteínas de mejor calidad para la síntesis muscular y para estimular el anabolismo en pacientes con cáncer avanzado se encuentran la proteína de suero y la caseína.

Además, distintos estudios han identificado que una ingesta de aproximadamente 25 a 35 gramos de proteína en una sola comida puede estimular al máximo la síntesis de proteínas musculares. A partir de este llamado efecto techo, se ha propuesto repartir de forma relativamente equilibrada la proteína diaria entre las distintas comidas del día.

La lógica de esta propuesta es que la respuesta anabólica a una dosis de aminoácidos puede sumarse cuando se repite varias veces a lo largo de la jornada. Por ello, y dado que en pacientes con cáncer se necesitan cantidades relevantes de aminoácidos de alta calidad para inducir una respuesta anabólica habitual, parece razonable cubrir las necesidades proteicas mediante un consumo moderado de proteínas, alrededor de 25 a 35 gramos en cada comida.

Qué se hace en pacientes con bajo riesgo nutricional.

En pacientes perioperatorios con bajo riesgo nutricional, la vía de manejo incluye la corrección de deficiencias e insuficiencias detectadas en el cribado preoperatorio. Entre ellas se citan el calcio, el hierro, la vitamina D y la vitamina B12, con el objetivo de favorecer una mejor recuperación quirúrgica.

La anemia también merece atención específica. En pacientes que van a ser sometidos a resección gástrica, especialmente por cáncer gástrico, la anemia por deficiencia de hierro es frecuente y requiere un abordaje activo. Habitualmente este manejo se realiza mediante administración parenteral de hierro, con la intención de reducir complicaciones perioperatorias.

Junto a la corrección de deficiencias, se recomienda promover una alimentación saludable rica en proteínas y carbohidratos complejos antes de la cirugía. En cuanto a las proteínas, se destacan como fuentes de alta calidad los huevos, el pescado, las carnes magras y los lácteos.

Sin embargo, una limitación práctica importante: muchos pacientes no consiguen alcanzar con la alimentación habitual los objetivos perioperatorios sugeridos, estimados en 25 kcal/kg/día y 1,5 a 2 g/kg/día de proteína. Por esta razón, se recomienda el uso de suplementos nutricionales orales o de inmunonutrición ricos en proteínas durante el periodo perioperatorio, independientemente del estado nutricional previo.

Cuando el paciente presenta afagia o disfagia a sólidos, deben aplicarse intervenciones dietéticas individualizadas. Estas pueden incluir vías alternativas de administración de nutrición artificial, dietas líquidas y suplementos hiperproteicos e hipercalóricos.

Qué se hace en pacientes con riesgo nutricional.

En pacientes con riesgo nutricional, la recomendación es administrar antes de la cirugía suplementos nutricionales orales o productos de inmunonutrición con alto contenido proteico. El objetivo debe ser alcanzar al menos 1,2 g/kg/día de proteína total.

Para ello, los suplementos nutricionales orales hiperproteicos deben aportar más de 18 gramos de proteína por porción dentro de una fórmula equilibrada. Como referencia práctica, sería razonable para la mayoría de los pacientes una pauta de tres porciones al día.

El uso de suplementos nutricionales orales preoperatorios ha mostrado beneficios previos, en particular una reducción de las infecciones del sitio quirúrgico en pacientes seleccionados con pérdida de peso. Además, dado que muchos pacientes, especialmente aquellos con desnutrición, no alcanzan sus requerimientos energéticos mediante la alimentación habitual, estos productos adquieren un papel importante.

No obstante, su eficacia depende en gran medida del cumplimiento. La ingesta de suplementos dos o tres veces al día debe mantenerse de forma adecuada para que pueda obtenerse beneficio. Por ello, es esencial que el paciente comprenda el papel que desempeñan estos suplementos dentro de la terapia preoperatoria.

Además, una revisión sistemática con metaanálisis ha descrito resultados económicos favorables asociados al uso de suplementos nutricionales orales estándar, aunque los autores señalan la necesidad de más estudios de alta calidad para definir mejor qué pacientes pueden beneficiarse más, en qué cantidad y durante cuánto tiempo.

Cuando la vía oral no es suficiente.

No siempre es posible cubrir las necesidades de energía y proteínas mediante la ingesta oral. En pacientes desnutridos en los que la nutrición oral no alcanza los requerimientos, la suplementación enteral debe preferirse a la nutrición parenteral siempre que sea posible.

La nutrición parenteral preoperatoria debe reservarse a pacientes con desnutrición o riesgo nutricional en los que los requerimientos energéticos no pueden cubrirse de manera adecuada con nutrición enteral. En estos casos, se recomienda un periodo de 7 a 14 días de nutrición parenteral.

Siempre que sea factible, la nutrición parenteral debe combinarse con nutrición enteral o con nutrición oral. Esta recomendación refleja que, incluso cuando se precisa soporte intravenoso, se intenta mantener el uso del tubo digestivo si existe esa posibilidad.

En cirugía, los beneficios de la terapia nutricional se han demostrado de forma consistente en pacientes con desnutrición grave. Distintos estudios han mostrado que la nutrición parenteral reduce la tasa de complicaciones postoperatorias en pacientes desnutridos, especialmente cuando la alimentación preoperatoria se administra durante al menos 7 a 10 días.

También se ha observado una mortalidad significativamente menor, junto con una tendencia a tasas más bajas de infección, en pacientes desnutridos que recibieron nutrición parenteral. En este contexto, el riesgo de complicaciones mayores se redujo del 45% al 28%.

Además, cuando la nutrición parenteral se administra durante 10 días antes de la cirugía y se continúa 9 días después, la tasa de complicaciones puede ser un 30% menor en comparación con pacientes que no la reciben, acompañándose también de una reducción de la mortalidad.

Por ello, en pacientes con riesgo nutricional significativo, el posible mayor beneficio puede justificar tanto la prolongación preoperatoria del ingreso como la administración ambulatoria de nutrición parenteral durante 10 a 14 días.

En los casos de desnutrición grave, también deben extremarse las precauciones para evitar el síndrome de realimentación. Para ello, el aporte calórico de la nutrición parenteral debe incrementarse de forma gradual, con monitorización cardíaca y analítica, y con la reposición adecuada de potasio, magnesio, fosfato y tiamina.

Nutrición preoperatoria en cáncer gástrico y preparación global: no solo alimentación.

La preparación preoperatoria no se limita al aspecto nutricional. Se destaca que, tan importante como la preparación física, debe priorizarse también la preparación psicológica del paciente.

Por ello, se ofrece asesoramiento para abordar problemas de salud mental que pueden influir de forma significativa en la trayectoria de recuperación. A esto se suman ejercicios físicos individualizados dirigidos a mejorar la capacidad cardiovascular, respiratoria y muscular, con el objetivo de aumentar la resiliencia fisiológica antes de la cirugía.

Además, se recomiendan modificaciones del estilo de vida desde el momento en que se establece el diagnóstico quirúrgico. En particular, se señala la importancia de abandonar el tabaco y reducir el consumo de alcohol lo antes posible, dado su impacto profundo sobre los resultados perioperatorios y a largo plazo.

La fase preoperatoria inmediata: qué ocurre justo antes de la cirugía.

La fase preoperatoria inmediata es el periodo final de preparación antes de entrar en quirófano. En cirugía gástrica representa una etapa crítica, porque en ella se adoptan medidas dirigidas a aumentar la seguridad del paciente y optimizar los resultados.

Uno de los cambios más importantes de las últimas décadas ha sido el abandono progresivo del antiguo dogma del ayuno preoperatorio prolongado. No se han encontrado beneficios en mantener ayunos largos antes de la cirugía y, en cambio, sí se han descrito efectos perjudiciales.

El ayuno preoperatorio de unas 12 horas puede intensificar la respuesta al estrés quirúrgico, agravar la resistencia a la insulina, aumentar la pérdida proteica y alterar la función gastrointestinal. Además, se asocia a síntomas molestos para el paciente, como sed, hambre, cefalea y ansiedad.

Actualmente se sabe que, en la mayoría de los casos, el ayuno nocturno completo es innecesario. El riesgo de aspiración o regurgitación no aumenta cuando se permite la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia en comparación con ayunos de 12 horas. Esto concuerda con el tiempo fisiológico de vaciamiento gástrico de los líquidos, que suele situarse entre 60 y 90 minutos.

Por este motivo, muchas sociedades nacionales de anestesia permiten el consumo de líquidos claros hasta dos horas antes del inicio de la anestesia en procedimientos electivos. Esta estrategia proporciona tiempo suficiente para el vaciamiento gástrico y minimiza la posibilidad de aspiración pulmonar durante la anestesia.

No obstante, esta recomendación no se aplica a todos los pacientes. Quedan excluidos aquellos con situaciones de riesgo especial, como la cirugía urgente o los casos con retraso del vaciamiento gástrico o reflujo gastroesofágico.

En pacientes con vaciamiento gástrico retardado, además del ayuno apropiado, se adoptan medidas adicionales para prevenir la regurgitación durante la inducción anestésica. Entre ellas se encuentran la profilaxis antiácida, el vaciamiento gástrico mecánico, el posicionamiento adecuado del paciente y la selección cuidadosa de la técnica anestésica y de las maniobras desde la inducción hasta la recuperación.

La bebida de carbohidratos antes de la anestesia.

Dentro de la preparación preoperatoria inmediata se indica otra medida concreta: la administración de una única bebida rica en carbohidratos, compuesta por 400 ml con 12,5% de maltodextrinas, dos horas antes de la inducción anestésica, salvo que exista alguna contraindicación.

Esta práctica ha mostrado efectos favorables al reducir la resistencia a la insulina y la respuesta inflamatoria, además de mejorar la recuperación.

En conjunto, este protocolo de ayuno abreviado y carga preoperatoria de carbohidratos se ha asociado a una menor respuesta orgánica al trauma y a la inflamación, menor resistencia a la insulina y una reducción de síntomas como la sed, el hambre, la ansiedad y el malestar. También contribuye a disminuir la insatisfacción del paciente antes de la cirugía.

Un proceso estructurado para llegar en mejores condiciones al quirófano.

La preparación preoperatoria en el cáncer gástrico no es un conjunto de medidas aisladas. Es un proceso estructurado que intenta conseguir que el paciente llegue a la intervención en las mejores condiciones posibles.

La nutrición ocupa un lugar central en este proceso. Detectar la desnutrición, corregir deficiencias, asegurar un aporte adecuado de proteínas y energía, utilizar suplementos nutricionales orales cuando sea necesario y recurrir a nutrición enteral o parenteral en casos seleccionados forma parte de una estrategia destinada a mejorar los resultados.

A ello se añaden otras medidas igualmente importantes, como el asesoramiento preoperatorio, la evaluación médica completa, el control de la glucosa, la preparación psicológica, el ejercicio individualizado, la reducción del tabaco y del alcohol y la modernización del ayuno preoperatorio.

En conjunto, estas intervenciones buscan reducir complicaciones, favorecer la recuperación y hacer que la cirugía y el postoperatorio se desarrollen con mayores garantías.

Qué significa esto para el paciente.

Antes de una cirugía por cáncer gástrico, la nutrición no debe considerarse un aspecto secundario. El estado nutricional puede influir en la recuperación, en la aparición de complicaciones y en la tolerancia a los tratamientos posteriores.

Por eso, la valoración nutricional previa y la intervención cuando existe riesgo o desnutrición forman parte de una preparación quirúrgica de calidad. En algunos pacientes bastará con reforzar la dieta y corregir déficits. En otros puede ser necesario utilizar suplementos nutricionales, nutrición enteral o incluso nutrición parenteral antes de la operación.

La preparación previa también incluye información clara, evaluación médica, apoyo psicológico, ejercicio adaptado y medidas modernas de ayuno y carga de carbohidratos. Todo ello persigue un objetivo común: llegar a la cirugía en mejores condiciones y favorecer una recuperación más segura.

Preguntas frecuentes sobre la nutrición preoperatoria en cáncer gástrico.

¿Por qué es importante la nutrición antes de una cirugía por cáncer gástrico?

Porque el estado nutricional preoperatorio influye en los resultados de la cirugía. La desnutrición se ha asociado con más complicaciones, mayor mortalidad, estancias hospitalarias más largas y peor tolerancia al tratamiento adyuvante.

¿Es frecuente la desnutrición antes de la cirugía en el cáncer gástrico?

Sí. Se ha reportado que hasta el 85% de los pacientes con cáncer gástrico presentan un estado nutricional deficiente antes de la cirugía.

¿Qué objetivos tiene la intervención nutricional preoperatoria?

Los principales objetivos son evitar la pérdida de peso, corregir deficiencias nutricionales, preservar la microbiota intestinal y mejorar el estado nutricional y funcional del paciente antes de la intervención.

¿Cuánta proteína puede necesitar un paciente antes de la cirugía?

Las guías citadas sugieren que los pacientes sometidos a estrés pueden requerir al menos entre 1,2 y 2,0 g de proteína por kilogramo de peso al día.

¿Los suplementos nutricionales orales pueden ser necesarios aunque no haya desnutrición grave?

Sí. Las guías clínicas y consenso de expertos indican que muchos pacientes no alcanzan con la alimentación habitual los objetivos de energía y proteína del periodo perioperatorio, por lo que se recomiendan suplementos nutricionales orales o de inmunonutrición ricos en proteínas durante este periodo, independientemente del estado nutricional.

¿Qué pasa si el paciente no puede cubrir sus necesidades por vía oral?

Cuando la nutrición oral no permite cubrir los requerimientos de energía y proteínas, debe preferirse la nutrición enteral frente a la nutrición parenteral siempre que sea posible.

¿Hay que hacer ayuno desde la noche anterior a la cirugía?

No siempre. En la mayoría de los casos el ayuno nocturno prolongado es innecesario y puede permitirse la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia en procedimientos electivos, salvo excepciones.

¿Para qué sirve la bebida de carbohidratos antes de la anestesia?

La administración de una bebida rica en carbohidratos 2 horas antes de la inducción anestésica, cuando no está contraindicada, se ha asociado con menor resistencia a la insulina, menor respuesta inflamatoria y mejor recuperación.

Aviso educativo

Este contenido tiene una finalidad informativa y educativa. No sustituye la valoración individualizada por el equipo médico, quirúrgico o de nutrición responsable del tratamiento.

---

Apoyo voluntario
Si este artículo ha sido útil y deseas apoyar este proyecto independiente de divulgación sobre nutrición en cirugía digestiva, puedes hacerlo aquí: Ko-fi .

Bibliografía.

Wischmeyer PE, Carli F, Evans DC, Guilbert S, Kozar R, Pryor A, Thiele RH, Everett S, Grocott M, Gan TJ, Shaw AD, Thacker JKM, Miller TE, Hedrick TL, McEvoy MD, Mythen MG, Bergamaschi R, Gupta R, Holubar SD, Senagore AJ, Abola RE, Bennett-Guerrero E, Kent ML, Feldman LS, Fiore JF Jr; Perioperative Quality Initiative (POQI) 2 Workgroup. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Nutrition Screening and Therapy Within a Surgical Enhanced Recovery Pathway. Anesth Analg. 2018 Jun;126(6):1883-1895. doi: 10.1213/ANE.0000000000002743.

Ioannidis O, Anestiadou E, Ramirez JM, Fabbri N, Ubieto JM, Feo CV, Pesce A, Rosetzka K, Arroyo A, Kocián P, Sánchez-Guillén L, Bellosta AP, Whitley A, Enguita AB, Teresa-Fernandéz M, Bitsianis S, Symeonidis S. Improving Perioperative Care in Gastric Surgery: Insights from the EUropean PErioperative MEdical Networking (EUPEMEN) Project. J Clin Med. 2025 Mar 19;14(6):2108. doi: 10.3390/jcm14062108.

Weimann A, Bezmarevic M, Braga M, Correia MITD, Funk-Debleds P, Gianotti L, Gillis C, Hübner M, Inciong JFB, Jahit MS, Klek S, Kori T, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Segurola CL, Montroni I, Reddy BR, Saur NM, Schweinlin A, Shi HP, Takeuchi H, Waitzberg DL, Wallengren O, Wischmeyer PE, Ysebaert D, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery – Update 2025. Clin Nutr. 2025 Oct;53:222-261. doi: 10.1016/j.clnu.2025.08.029.

Matsui R, Inaki N, Tsuji T. Impact of Preoperative Nutritional Assessment on Other-Cause Survival after Gastrectomy in Patients with Gastric Cancer. Nutrients. 2023 Jul 18;15(14):3182. doi: 10.3390/nu15143182.

Kang MK, Lee HJ. Impact of malnutrition and nutritional support after gastrectomy in patients with gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2024 Mar 16;8(4):534-552. doi: 10.1002/ags3.

Faria MS, de Aguilar-Nascimento JE, Pimenta OS, Alvarenga LC Jr, Dock-Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video-cholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2009 Jun;33(6):1158-64. doi: 10.1007/s00268-009-0010-x.

Serra F, Pedrazzoli P, Brugnatelli S, Pagani A, Corallo S, Rosti G, Caccialanza R, Viganò J, Carminati O. Nutritional support management in resectable gastric cancer. Drugs Context. 2022 Oct 24;11:2022-5-1. doi: 10.7573/dic.2022-5-1.

Smyth EC, Capanu M, Janjigian YY, Kelsen DK, Coit D, Strong VE, Shah MA. Tobacco use is associated with increased recurrence and death from gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2012 Jul;19(7):2088-94. doi: 10.1245/s10434-012-2230-9. Epub 2012 Mar 7.