Dieta antes de la cirugía en enfermedad de Crohn: Por qué la nutrición es clave

La dieta antes de la cirugía en enfermedad de Crohn es una cuestión importante.

La dieta antes de la cirugía en enfermedad de Crohn es un aspecto importante dentro de la preparación preoperatoria. La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que puede afectar cualquier parte del aparato digestivo, desde la boca hasta el ano. Suele manifestarse con diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y cansancio, y en muchos casos puede provocar daño intestinal con el paso del tiempo.

Una parte relevante de los pacientes necesitará cirugía a lo largo de la evolución de la enfermedad. Por eso, preparar bien al paciente antes de la intervención es importante. Dentro de esa preparación, la nutrición ocupa un papel destacado, especialmente porque la desnutrición es frecuente en esta enfermedad y puede empeorar la recuperación.

¿Qué es la enfermedad de Crohn y por qué a veces requiere cirugía?

La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación crónica del intestino que puede afectar a distintas zonas del tracto gastrointestinal. Esta inflamación puede ser profunda y aparecer en segmentos separados, no de manera continua. Su causa no está del todo aclarada, aunque se sabe que intervienen factores genéticos, inmunológicos y ambientales.

También se ha descrito que la disbiosis intestinal, es decir, una alteración de la microbiota, es una característica habitual de esta enfermedad. Además, la dieta occidental, con bajo contenido en fibra y alta presencia de alimentos ultraprocesados, grasas y aditivos, parece estar relacionada con cambios en la relación entre el organismo y la microbiota intestinal.

En algunos pacientes, la enfermedad produce complicaciones intestinales importantes. De hecho, una parte relevante ya presenta daño intestinal significativo en el momento del diagnóstico, y hasta la mitad puede requerir cirugía dentro de los 20 años siguientes.

¿Cuándo puede ser necesaria la cirugía en la enfermedad de Crohn?

Las guías de consenso europeas sugieren considerar la cirugía de forma temprana en algunos casos concretos. Entre ellos están la enfermedad penetrante o fistulizante y la enfermedad localizada en la zona ileocecal cuando existen síntomas obstructivos sin inflamación muy activa.

La cirugía no se plantea solo cuando aparecen complicaciones avanzadas. Las indicaciones quirúrgicas se están ampliando más allá del tratamiento de problemas como las estenosis o las fístulas. Esto significa que, en determinadas situaciones, operar antes puede formar parte de una estrategia terapéutica razonable.

Un estudio que comparó la resección ileocecal con el tratamiento médico en pacientes con enfermedad ileocecal aislada observó una calidad de vida similar al cabo de un año. Esto apoya la idea de que, en algunos pacientes, la cirugía no siempre representa una opción peor que seguir únicamente con tratamiento farmacológico.

¿Por qué es importante evitar una cirugía de urgencia siempre que sea posible?

Evitar una cirugía de emergencia es uno de los objetivos más importantes en la enfermedad de Crohn. Los datos disponibles muestran que las intervenciones urgentes se asocian con peores resultados que las cirugías programadas.

Se ha encontrado una mortalidad claramente menor en quienes se sometieron a cirugía electiva que en quienes requirieron cirugía de urgencia. Además, otros estudios han mostrado que la resección intestinal de emergencia se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en general y de complicaciones sépticas abdominales.

También se ha descrito un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y de recurrencia de abscesos en personas con abscesos intraabdominales sometidas a una intervención de emergencia. A esto se añade que la cirugía urgente aumenta el riesgo de necesitar un estoma, presenta una mayor tasa de conversión si se intenta por laparoscopia y puede obligar a resecar segmentos más largos de intestino delgado.

Esto es especialmente importante en la enfermedad de Crohn, porque el riesgo de necesitar nuevas cirugías a lo largo de la vida existe, y resecar demasiado intestino puede favorecer problemas como el síndrome de intestino corto.

¿Por qué puede reaparecer la enfermedad después de la cirugía?

La cirugía puede ser necesaria, pero no siempre evita que la enfermedad vuelva a aparecer. La recurrencia es frecuente, especialmente cerca de la anastomosis, que es la unión quirúrgica entre dos segmentos intestinales.

La mayoría de los pacientes desarrolla nuevas lesiones endoscópicas dentro del primer año después de la intervención. Además, entre un 17 % y un 33 % necesitará una segunda resección en los diez años posteriores a la primera.

Cuando se acumulan varias resecciones por enfermedad recurrente, pueden aparecer consecuencias importantes, como desnutrición, síndrome de intestino corto o insuficiencia intestinal, peor calidad de vida y más tiempo de hospitalización. Por eso, todo lo que ayude a mejorar la situación antes de la cirugía tiene un valor especial.

¿Qué problemas nutricionales son frecuentes en la enfermedad de Crohn?

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sufren con frecuencia desnutrición, y este problema es más común o más intenso en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. Además, muchos pacientes presentan una ingesta energética menor de la recomendada, sobre todo cuando la enfermedad está activa.

La ingesta de proteínas también suele ser inferior a la de personas sanas. A esto se suma que la pérdida de peso es frecuente en los seis meses previos a la cirugía y que una proporción importante de pacientes pierde masa muscular magra con el tiempo. Incluso se está reconociendo cada vez más la obesidad sarcopénica, es decir, la coexistencia de exceso de grasa corporal con pérdida de masa muscular.

Los corticoides también contribuyen a la pérdida neta de proteínas, lo que puede empeorar aún más la situación nutricional. Por todo ello, la valoración del estado nutricional no debería verse como un aspecto secundario, sino como una parte esencial del manejo preoperatorio.

¿Las personas con enfermedad de Crohn pueden tener falta de vitaminas o minerales?

Las personas con enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn, pueden presentar déficits de vitaminas y minerales, incluso cuando la enfermedad está controlada y no hay síntomas evidentes.

Por este motivo, se recomienda realizar controles periódicos para detectar posibles carencias nutricionales. Estas deficiencias no siempre producen síntomas claros al principio, pero pueden influir en el estado general, la recuperación y la evolución de la enfermedad.

Si se detecta alguna carencia, es importante corregirla de forma adecuada, siguiendo las indicaciones del equipo sanitario.

¿Por qué es tan importante detectar la desnutrición antes de operar?

La desnutrición tiene un impacto negativo claro sobre la evolución clínica. Los pacientes desnutridos tienen más probabilidades de presentar complicaciones, infecciones y hospitalizaciones. Si ingresan en el hospital, también es más probable que permanezcan más tiempo y que necesiten cirugía no electiva.

Además, la desnutrición se ha asociado con mayores tasas de mortalidad y de complicaciones postoperatorias. Por eso, las recomendaciones actuales insisten en que todos los pacientes sean evaluados para detectar desnutrición desde el diagnóstico y posteriormente a intervalos regulares.

Las guías también recomiendan que todos los pacientes sean cribados y que, si es necesario, se haga una evaluación nutricional más completa. Incluso una medida básica como el índice de masa corporal (IMC) puede formar parte de esta valoración inicial.

¿Cuándo conviene retrasar la cirugía para mejorar la nutrición?

Si se diagnostica desnutrición, la cirugía debería retrasarse entre 7 y 14 días siempre que sea posible. Ese tiempo debe aprovecharse para una nutrición médica intensiva, mediante suplementos nutricionales orales, nutrición enteral y/o nutrición parenteral, según esté indicado.

Esto se basa en la idea de que llegar mejor nutrido a la cirugía puede reducir el riesgo de complicaciones y mejorar la recuperación posterior. En otras palabras, esperar un tiempo para optimizar la situación nutricional puede ser más beneficioso que operar de inmediato, siempre que la situación clínica lo permita.

La optimización preoperatoria no se limita a la alimentación. También incluye, si es posible, la retirada de corticoides, el drenaje percutáneo de abscesos cuando corresponde y el uso de antibióticos intravenosos si están indicados. Pero dentro de este enfoque multimodal, la nutrición es una de las piezas principales.

¿Qué pacientes tienen un riesgo nutricional grave antes de la cirugía?

La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) considera que existe riesgo metabólico nutricional grave cuando aparece al menos uno de los siguientes criterios:

• Pérdida de peso superior al 10–15 % en seis meses.
• Índice de masa corporal inferior a 18,5 kg/m².
• Puntuación NRS superior a 5.
• Albúmina sérica inferior a 30 g/L, sin evidencia de disfunción hepática o renal.

Estos pacientes pueden beneficiarse especialmente de la terapia nutricional antes de una cirugía mayor, incluso si eso obliga a retrasar la intervención.

¿Qué objetivos tiene la nutrición antes de la cirugía?

La optimización preoperatoria persigue tres objetivos principales. El primero es reducir las complicaciones después de la cirugía. El segundo es disminuir la necesidad de nuevas intervenciones. El tercero es intentar reducir la recurrencia postoperatoria de la enfermedad. Para ello es fundamental corregir el estado nutricional de los pacientes antes de la cirugía.

Esto es importante porque la situación nutricional influye no solo en el peso o en la fuerza del paciente, sino también en aspectos como la respuesta al estrés quirúrgico, la recuperación de los tejidos y la evolución general tras la operación.

¿Cuánta proteína puede necesitar un paciente con enfermedad de Crohn antes de operarse?

Las recomendaciones actuales indican una ingesta diaria de 1 gramo de proteína por kilogramo de peso corporal. En pacientes con inflamación activa, la recomendación aumenta a 1,2–1,5 g/kg al día debido al estado proteolítico y catabólico.

Esto tiene especial interés en personas con enfermedad grave o en quienes van a someterse a cirugía. La menor ingesta de proteínas y la pérdida de masa muscular pueden empeorar el estado general, por lo que cubrir adecuadamente estos requerimientos forma parte de la preparación preoperatoria.

¿Hay que estar en ayunas desde la medianoche antes de la operación?

Según las recomendaciones recogidas para pacientes sometidos a cirugía electiva dentro de protocolos de recuperación mejorada, no se debe mantener un ayuno preoperatorio desde la medianoche.

Entre las recomendaciones generales antes de la cirugía se incluyen:

• Evitar ayunos prolongados.

• Reiniciar la alimentación oral lo antes posible tras la intervención.

• Integrar la nutrición dentro del manejo general del paciente.

• Controlar el metabolismo —por ejemplo, la glucosa en sangre.

• Reducir factores que empeoran el catabolismo relacionado con el estrés o alteran la función gastrointestinal.

• Favorecer la movilización temprana para ayudar a la síntesis proteica y a la función muscular.

¿Qué pasa si con la comida normal no cubro mis necesidades?

Cuando un paciente no puede cubrir sus necesidades de energía o proteínas con la alimentación habitual, puede ser necesario recurrir a soporte nutricional específico. Una ingesta baja antes del ingreso hospitalario se ha identificado como un factor de riesgo independiente de complicaciones postoperatorias.

Los datos disponibles indican que el soporte nutricional puede aportar beneficios en el estado nutricional, reducir complicaciones menores y mejorar el bienestar y la calidad de vida en pacientes que no logran cubrir sus necesidades con alimentos normales en casa.

¿Cuándo pueden recomendar suplementos nutricionales orales antes de la cirugía?

Se recomienda animar a los pacientes que no cubren sus necesidades energéticas o proteicas con la alimentación normal a que utilicen suplementos nutricionales orales durante el periodo perioperatorio.

La suplementación nutricional preoperatoria se ha asociado con una reducción de las complicaciones postoperatorias en pacientes con enfermedad de Crohn. Dentro de las estrategias disponibles, la nutrición enteral ha mostrado ser superior al manejo habitual sin soporte nutricional.

¿Cuándo puede ser necesaria la nutrición enteral antes de una cirugía?

El soporte nutricional enteral debe iniciarse sin demora si el paciente está desnutrido en el momento de la cirugía o si no se espera que pueda reanudar una alimentación oral adecuada dentro de los siete días posteriores a la operación. Para más información sobre la nutrición enteral exclusiva antes de la cirugía en la enfermedad de Crohn consulta este artículo.

También está indicado en pacientes sin desnutrición importante si se prevé que no podrán comer durante más de cinco días en el periodo perioperatorio. Del mismo modo, si una persona no puede mantener una ingesta oral superior al 50 % de lo recomendado durante más de siete días, se aconseja iniciar soporte nutricional, preferiblemente por vía enteral.

Siempre que sea posible, se prefiere la vía enteral. Esto significa utilizar el aparato digestivo para aportar nutrición, en lugar de recurrir directamente a la nutrición por vena.

En cuanto a la inmunonutrición preoperatoria en enfermedad de Crohn las guías clínicas no la incluyen por ser un área de estudio de aplicación limitada en este campo.

¿Cuándo puede ser necesaria la nutrición por vena antes de la cirugía?

La nutrición parenteral, es decir, la que se administra por vía intravenosa, se reserva como única intervención para situaciones en las que la nutrición enteral no es posible o está contraindicada.

Esto puede ocurrir, por ejemplo, cuando no hay acceso adecuado al tubo digestivo o cuando existen vómitos intensos o diarrea grave. También puede estar contraindicada la vía enteral en casos de obstrucción intestinal o íleo paralítico, shock grave o isquemia intestinal.

Además, la nutrición parenteral puede ser necesaria en otras situaciones descritas como contraindicaciones para la vía enteral, como una fístula de alto débito o una hemorragia intestinal grave. En estos casos, puede requerirse durante días o semanas, hasta que se recupere la función del tracto gastrointestinal.

¿Se puede combinar la nutrición enteral y la parenteral?

Sí. Si las necesidades energéticas o nutricionales no pueden cubrirse con la ingesta oral y enteral por sí solas, y se mantiene una cobertura inferior al 50 % de los requerimientos durante más de siete días, se recomienda combinar nutrición enteral y parenteral.

Este enfoque permite intentar aprovechar la vía digestiva siempre que sea posible, pero añadiendo apoyo intravenoso cuando no basta para cubrir las necesidades del paciente.

¿Qué ocurre si la cirugía no puede esperar?

Aunque la recomendación general es optimizar al paciente y retrasar la cirugía si es factible, no siempre es posible esperar. En los casos de urgencia, la nutrición enteral o la nutrición parenteral deben iniciarse en el postoperatorio.

Esto refleja que, incluso cuando no se ha podido hacer una preparación nutricional antes de la operación, la nutrición sigue siendo un elemento importante después de la cirugía.

¿Qué significa esto para los pacientes?

La preparación nutricional antes de una cirugía por enfermedad de Crohn no es un detalle menor. Forma parte del tratamiento. La desnutrición, la pérdida de peso, la baja ingesta de proteínas o la disminución de masa muscular pueden influir negativamente en la recuperación y aumentar el riesgo de complicaciones.

Siempre que la situación clínica lo permita, intentar llegar a la cirugía en mejores condiciones puede ser beneficioso. Esto puede incluir desde mejorar la alimentación habitual y añadir suplementos nutricionales orales hasta utilizar nutrición enteral o parenteral cuando sea necesario.

Además, evitar la cirugía de urgencia cuando se puede programar la intervención suele asociarse con mejores resultados. Por eso, la evaluación nutricional y la optimización preoperatoria deberían considerarse una parte esencial del cuidado del paciente con enfermedad de Crohn que va a operarse.

Preguntas frecuentes.

¿Todas las personas con enfermedad de Crohn necesitan cirugía?

No. Pero una proporción importante la necesitará a lo largo de la evolución de la enfermedad.

¿La cirugía cura definitivamente la enfermedad?

La recurrencia es frecuente después de la cirugía, especialmente cerca de la anastomosis o unión quirúrgica.

¿La nutrición solo importa si hay desnutrición grave?

No. También debe vigilarse cuando se prevé una ingesta insuficiente durante varios días, aunque no exista una desnutrición muy marcada.

¿Siempre se prefiere la nutrición por sonda frente a la nutrición por vena?

Sí, en general se prefiere la vía enteral, salvo cuando no es posible o está contraindicada.

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