Gastroparesia tras gastrectomía por cáncer gástrico: síntomas y diagnóstico

Introducción a la gastroparesia tras gastrectomía por cáncer.

Después de una gastrectomía, algunas personas presentan náuseas, vómitos, sensación de plenitud o dificultades para volver a comer. Estos síntomas pueden formar parte de la recuperación inicial, pero también pueden hacer sospechar que los alimentos avanzan con mayor lentitud de la esperada.

Cuando se conserva una parte del estómago, esta alteración puede corresponder a una gastroparesia posquirúrgica. Para diagnosticarla deben coexistir síntomas compatibles, una demostración objetiva del retraso del vaciamiento gástrico y la ausencia de una obstrucción mecánica.

Tras una gastrectomía total, en cambio, ya no existe estómago y no puede hablarse de gastroparesia en sentido literal. En estos pacientes resulta más preciso hablar de vaciamiento posoperatorio retardado o de progresión lenta del contenido por el conducto digestivo reconstruido.

Esta diferencia es importante porque la anatomía, las posibles causas y las pruebas utilizadas para estudiar el problema no son exactamente las mismas.

¿Qué es la gastroparesia tras gastrectomía?

La gastroparesia es un trastorno de la motilidad en el que el estómago tarda en vaciar los alimentos sólidos. Su diagnóstico requiere tres elementos:

• Síntomas compatibles con retención de alimentos en el estómago.
• Una prueba objetiva que demuestre el retraso del vaciamiento gástrico.
• La ausencia de una obstrucción mecánica que explique el problema.

Por tanto, presentar náuseas, vómitos o saciedad precoz después de una operación no basta para diagnosticar gastroparesia. Tampoco es suficiente observar un vaciamiento lento si la persona no presenta síntomas compatibles o si existe una estenosis, una obstrucción u otro problema estructural.

Después de una gastrectomía subtotal o distal queda una porción del estómago. En estos pacientes puede desarrollarse una gastroparesia posquirúrgica cuando el remanente gástrico evacua lentamente su contenido y se cumplen los criterios anteriores.

En una gastrectomía total se extirpa todo el estómago y el esófago se conecta con el intestino delgado mediante una reconstrucción quirúrgica. Al no existir estómago, no puede producirse gastroparesia. Sin embargo, el contenido puede progresar lentamente por el conducto alimentario reconstruido y originar síntomas parecidos.

¿Por qué puede aparecer después de la cirugía?

La gastroparesia tras una gastrectomía parcial no tiene una única causa aplicable a todos los pacientes. La cirugía modifica la anatomía, las conexiones nerviosas y el funcionamiento motor del estómago y del intestino.

Entre los mecanismos que pueden intervenir se encuentran:

• La sección o lesión de ramas del nervio vago, que participa en la regulación de los movimientos digestivos.
• Una menor capacidad de contracción del estómago remanente.
• Cambios en la coordinación entre el remanente gástrico, el píloro —cuando se conserva— y el intestino.
• El tamaño y la forma de la porción de estómago restante.
• La técnica utilizada para reconstruir el tránsito digestivo.
• Alteraciones de la motilidad del asa intestinal empleada en la reconstrucción.
• La inflamación, el edema y otras consecuencias de la operación durante el periodo posoperatorio.

Algunos medicamentos también pueden agravar el retraso del vaciamiento, especialmente determinados analgésicos opioides y otros fármacos que reducen la motilidad digestiva. Por eso, la revisión de la medicación forma parte de la evaluación.

Después de una gastrectomía total pueden producirse alteraciones motoras del asa de intestino utilizada en la reconstrucción, como el denominado síndrome de estasis del asa de Roux. También debe investigarse si existe una angulación, una estenosis de la anastomosis, una obstrucción u otro problema estructural.

Estas últimas complicaciones pueden dificultar el paso de los alimentos, pero no deben denominarse gastroparesia, ya que no existe estómago y puede haber una causa mecánica identificable.

¿Con qué frecuencia aparece la gastroparesia tras gastrectomía?

No se conoce con precisión la frecuencia de la gastroparesia diagnosticada mediante criterios clínicos actuales después de una gastrectomía. Los estudios quirúrgicos suelen investigar el vaciamiento posoperatorio retardado, pero emplean definiciones diferentes y no siempre realizan una prueba específica del vaciamiento gástrico.

Un estudio poblacional realizado en Finlandia analizó a 2.058 personas operadas de adenocarcinoma gástrico: 1.227 recibieron una gastrectomía total, 450 una subtotal y 381 una distal. Durante los primeros 90 días se registró vaciamiento posoperatorio retardado en:

• El 1,7 % después de una gastrectomía total.
• El 1,3 % después de una gastrectomía subtotal.
• El 2,1 % después de una gastrectomía distal.

En el subgrupo en el que se consiguió una resección completa del tumor, las cifras fueron del 1,6 %, 1,8 % y 3,5 %, respectivamente. Una vez ajustados los resultados por las características de los pacientes y del tratamiento, el tipo de gastrectomía no se relacionó de forma estadísticamente significativa con el riesgo de vaciamiento retardado.

Estas cifras no representan la incidencia de gastroparesia confirmada. El estudio utilizó una definición quirúrgica restrictiva: consideró que existía vaciamiento retardado cuando fue necesario mantener la descompresión nasogástrica durante más de siete días.

Otros estudios han comunicado frecuencias diferentes porque han incluido operaciones, poblaciones y criterios diagnósticos distintos. Por eso, los porcentajes no deben compararse sin conocer cómo se definieron los casos. Estudio de Junttila y colaboradores.

¿Cuáles son los síntomas de la gastroparesia posquirúrgica?

Los síntomas descritos con mayor frecuencia son:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Sensación de plenitud después de comer.
• Saciedad precoz, es decir, sentirse lleno tras ingerir muy poca cantidad.
• Distensión en la parte superior del abdomen.
• Molestias o dolor abdominal superior.
• Dificultad para iniciar o progresar la alimentación oral.
• Pérdida de peso cuando el problema se mantiene.

La intensidad de los síntomas no se corresponde siempre con la magnitud del retraso observado en las pruebas. Una persona puede presentar síntomas importantes con un retraso moderado, mientras que otra puede tener un vaciamiento claramente lento con manifestaciones menos intensas.

Además, después de una cirugía gástrica pueden aparecer síntomas semejantes por una estenosis, una obstrucción, reflujo, síndrome de dumping, efectos de la medicación, complicaciones posoperatorias o intolerancia a determinados alimentos.

Por tanto, no debe asumirse que cualquier náusea, vómito o dificultad para comer después de una gastrectomía sea consecuencia de una gastroparesia.

¿La gastroparesia puede quitar las ganas de comer?

Sí. La gastroparesia puede producir saciedad precoz, plenitud persistente, náuseas o vómitos que terminen reduciendo el deseo de comer.

En ocasiones no existe una pérdida de apetito en sentido estricto. La persona puede tener hambre, pero dejar de comer porque se siente llena con muy poca cantidad o porque anticipa que la comida le provocará malestar.

La pérdida de apetito tampoco confirma por sí sola el diagnóstico. Debe valorarse junto con la cantidad realmente ingerida, los síntomas, la evolución del peso y el estado de hidratación y nutrición.

¿Es lo mismo que el síndrome de dumping?

No. Son alteraciones diferentes.

En la gastroparesia, el estómago tarda demasiado en vaciar su contenido. En el síndrome de dumping, el contenido pasa con excesiva rapidez al intestino y puede provocar síntomas digestivos y circulatorios después de comer.

En el dumping pueden aparecer dolor abdominal, diarrea, náuseas, sudoración, palpitaciones, mareo o debilidad. Cuando se produce una o varias horas después de la comida, también puede relacionarse con una bajada de glucosa.

La distinción no siempre resulta evidente por los síntomas. Después de una gastrectomía, los líquidos y los alimentos sólidos pueden avanzar a velocidades diferentes y pueden coexistir varios trastornos. Por ello, no debe diagnosticarse gastroparesia o dumping únicamente a partir de las sensaciones del paciente.

¿Cómo se diagnostica la gastroparesia tras una gastrectomía?

La evaluación comienza revisando:

• El tipo de gastrectomía realizada.
• La reconstrucción quirúrgica utilizada.
• El tiempo transcurrido desde la operación.
• El momento en que aparecieron los síntomas.
• La medicación que recibe la persona.
• Su tolerancia a los alimentos y líquidos.
• La evolución del peso.
• Su estado de hidratación y nutrición.

Primero debe descartarse una obstrucción.

Antes de diagnosticar gastroparesia es imprescindible descartar una causa mecánica.

Una estenosis de la anastomosis, una obstrucción, una angulación del asa reconstruida u otra complicación posoperatoria pueden impedir el paso de los alimentos y necesitan un tratamiento diferente. Dependiendo del caso, el equipo sanitario puede solicitar una endoscopia, una tomografía computarizada, un estudio radiológico con contraste u otras pruebas.

Encontrar restos de comida durante una endoscopia puede hacer sospechar un problema de vaciamiento, pero no confirma por sí solo la gastroparesia.

Después debe demostrarse el retraso del vaciamiento.

Cuando se conserva una parte del estómago, el retraso debe demostrarse mediante una prueba objetiva.

En personas con anatomía gástrica convencional, las guías clínicas recomiendan estudiar el vaciamiento de una comida sólida durante cuatro horas. La gammagrafía de vaciamiento gástrico es la prueba de referencia, aunque en determinados centros también puede emplearse una prueba respiratoria validada.

Sin embargo, los valores de referencia utilizados en personas con el estómago intacto no siempre pueden trasladarse directamente a una anatomía modificada por una gastrectomía. El especialista debe decidir qué prueba resulta adecuada y cómo interpretar sus resultados según el tipo de resección y reconstrucción.

Después de una gastrectomía total no puede realizarse una prueba de vaciamiento gástrico para diagnosticar gastroparesia, porque ya no existe estómago. La evaluación debe centrarse en el tránsito por el conducto alimentario reconstruido y en localizar una posible alteración mecánica o motora.

Las guías de la Asociación Americana de Gastroenterología y del Colegio Americano de Gastroenterología coinciden en que la gastroparesia no debe diagnosticarse únicamente a partir de los síntomas.

¿Las personas con gastroparesia tras gastrectomía pueden comer?

En muchos casos sí, aunque la cantidad y la consistencia toleradas pueden cambiar.

Los cuadros leves o moderados pueden permitir mantener la alimentación oral. Cuando existen vómitos repetidos, deshidratación o una tolerancia muy limitada, puede ser necesario corregir primero las alteraciones de líquidos, electrolitos o glucosa.

Si la alimentación habitual no permite cubrir las necesidades, el equipo puede valorar soporte nutricional, como los suplementos nutricionales orales. En situaciones graves puede ser necesario administrar temporalmente la nutrición directamente en el intestino mediante una sonda.

La nutrición parenteral, administrada por vía intravenosa, se reserva para casos seleccionados en los que la vía digestiva no puede utilizarse de forma suficiente o segura.

Las modificaciones concretas del tamaño, la distribución y la consistencia de las comidas, así como la adaptación de grasas, fibra, líquidos y suplementos, requieren una valoración individual. Estas medidas se desarrollarán de forma detallada en un artículo específico sobre el tratamiento nutricional de la gastroparesia y del vaciamiento retardado tras una gastrectomía.

¿La gastroparesia tras gastrectomía es curable?

No existe una respuesta única.

Durante la recuperación de una gastrectomía pueden aparecer episodios transitorios de vaciamiento lento relacionados con los cambios posoperatorios. Estos episodios pueden mejorar progresivamente y no siempre llegan a constituir una gastroparesia confirmada.

Cuando los síntomas y el retraso del vaciamiento persisten, la evolución depende del mecanismo responsable. Algunos factores pueden corregirse o mejorar, mientras que las alteraciones anatómicas o nerviosas permanentes pueden dar lugar a un trastorno más prolongado.

Si se identifica una estenosis, una obstrucción u otra causa mecánica susceptible de corrección, el tránsito puede mejorar al tratarla. En ese caso, sin embargo, el diagnóstico no sería propiamente gastroparesia.

En la gastroparesia persistente, el objetivo suele ser reducir los síntomas, favorecer el vaciamiento cuando sea posible y proteger la hidratación y el estado nutricional. Por ello, resulta más exacto hablar de mejoría o control que prometer una curación universal.

Tampoco puede establecerse un tiempo de recuperación aplicable a todos los pacientes. La evolución depende de la operación realizada, la causa del problema, su gravedad y la respuesta al tratamiento.

¿La gastroparesia se opera?

La gastroparesia no se opera de forma rutinaria y la cirugía no constituye el primer tratamiento.

El abordaje inicial puede incluir:

• Corrección de la deshidratación y de las alteraciones metabólicas.
• Revisión de medicamentos que retrasan el vaciamiento.
• Control de la glucemia cuando existe diabetes.
• Adaptaciones de la alimentación.
• Medicamentos para reducir las náuseas o favorecer la motilidad digestiva.

En pacientes cuidadosamente seleccionados, con gastroparesia persistente y un píloro presente y disfuncional, pueden considerarse procedimientos dirigidos al píloro, como la piloroplastia quirúrgica o la miotomía endoscópica denominada G-POEM.

No obstante, sus resultados no son uniformes y no se recomiendan como tratamiento rutinario para todas las personas con gastroparesia. Su indicación debe decidirse en una unidad especializada después de confirmar el diagnóstico y valorar las demás opciones.

Estas técnicas no son aplicables del mismo modo después de una gastrectomía total, porque la persona ya no tiene estómago ni píloro.

Puede ser necesaria una nueva intervención si se descubre una estenosis, una obstrucción, una angulación del asa intestinal u otra alteración anatómica corregible. Esto no equivale a operar la gastroparesia: significa tratar la causa estructural que está impidiendo el tránsito.

¿Cómo puede afectar al estado nutricional la gastroparesia tras gastrectomía?

La saciedad precoz, las náuseas y los vómitos pueden reducir la ingesta de energía, proteínas y líquidos. Si el problema se prolonga, aumenta el riesgo de:

• Pérdida de peso.
• Deshidratación.
• Alteraciones de electrolitos.
• Pérdida de masa muscular.
• Deterioro funcional.
• Desnutrición.

Estas consecuencias pueden sumarse a los cambios nutricionales provocados por la propia gastrectomía y por el tratamiento del cáncer.

Por ello, la evaluación no debería limitarse a comprobar si existe un retraso del vaciamiento. También debe considerar:

• La evolución del peso.
• La cantidad de alimentos y líquidos realmente ingerida.
• Los síntomas que impiden comer.
• La hidratación.
• La fuerza y la capacidad funcional.
• La posible pérdida de masa muscular.
• Los parámetros analíticos necesarios según la situación clínica.

La intervención nutricional forma parte del tratamiento, pero debe adaptarse a la anatomía posquirúrgica y a los problemas concretos de cada paciente.

¿Cuándo debe consultarse al equipo sanitario?

Debe solicitarse valoración si las náuseas, los vómitos, la plenitud o la saciedad precoz dificultan progresar la alimentación después de una gastrectomía.

Es especialmente importante consultar cuando aparecen:

• Vómitos repetidos.
• Incapacidad para mantener líquidos.
• Pérdida de peso involuntaria.
• Signos de deshidratación.
• Distensión abdominal importante.
• Dolor intenso o en aumento.
• Fiebre.
• Sangre en el vómito o en las heces.
• Empeoramiento repentino de los síntomas.

Una valoración temprana permite distinguir una gastroparesia de una estenosis, una obstrucción u otra complicación estructural, y puede evitar que la reducción de la ingesta termine deteriorando el estado nutricional.

Conclusión.

La gastroparesia posquirúrgica puede aparecer después de una gastrectomía parcial cuando el estómago remanente tarda en vaciar los alimentos. Para diagnosticarla deben existir síntomas compatibles, un retraso objetivamente demostrado y ausencia de obstrucción mecánica.

Después de una gastrectomía total no puede hablarse de gastroparesia en sentido literal, porque ya no existe estómago. En estos pacientes puede producirse un vaciamiento posoperatorio retardado o una progresión lenta por el conducto digestivo reconstruido, cuya evaluación debe adaptarse a la nueva anatomía.

Los síntomas orientan, pero no confirman el diagnóstico. También es imprescindible distinguir el problema de una estenosis, una obstrucción, el síndrome de dumping u otras complicaciones posoperatorias.

La evolución puede ser transitoria o persistente y el tratamiento debe individualizarse. Mantener la hidratación, la ingesta y el estado nutricional constituye una parte central del abordaje, mientras que los procedimientos endoscópicos o quirúrgicos se reservan para situaciones seleccionadas.

Nota:

Este contenido es puramente informativo, no sustituye la valoración del equipo de cirugía, gastroenterología o nutrición clínica que conoce la anatomía y la evolución de cada paciente.

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